Анкета-Заявление
на выпуск и получение международной банковской карты (с лимитом
овердрафта) ВТБ 24 (ЗАО) для физических лиц – сотрудников
предприятий – участников «зарплатных проектов»

приложение №5
к Приказу 	  №¹ 	

Варианты ответов, обозначенные квадратиками, отмечаются клиентом собственноручно в произвольной форме (к примеру, галочкой)

Являетесь ли Вы клиентом ВТБ 24 (ЗАО)? 	□ Да 	■ Нет

Если да, пожалуйста, укажите номер Вашей банковской карты 

1. Я, нижеподписавшийся (далее — Заявитель, данные которого указаны в настоящей Анкете-Заявлении),
прошу ВТБ 24 (ЗАО) (далее — Банк):
1.1. Выдать мне расчетную карту с лимитом овердрафта (далее — Карта) на условиях, изложенных в Правилах
предоставления и использования банковских Карт ВТБ 24 (ЗАО) с разрешенным овердрафтом (далее — Правила),
следующего типа:

□ Visa Electron 	□ Cirrus/Maestro
■ Visa Classic 	□ MС Standard
□ Visa Gold 	□ MС Gold

R	U	B			
1.2. Открыть мне банковский счет для совершения операций с использованием Карты в валюте 
в порядке и на условиях, изложенных в Правилах (далее — Счет) (заполняется, если Заявитель не имеет в ВТБ 24 (ЗАО) такого Счета в необходимой валюте).

1.3. Предоставить мне кредит в форме овердрафта (далее — Овердрафт):
□	по вновь открываемому Счету на срок действия Карты и установить лимит Овердрафта в размере,
определяемом настоящей Анкетой-Заявлением в соответствии с Правилами;

□	по ранее открытому Счету* на срок действия Карты 
и установить лимит Овердрафта в размере, определяемом настоящей Анкетой-Заявлением в соответствии с Правилами.

Персональные данные Заявителя

Фамилия: 																														
Имя: 																														
Отчество: 																														
Фамилия, как в загранпаспорте (но не более 19 символов с учетом пробела):									
																														
Пол	 ■ м	□ ж 																														
Дата рождения	Гражданство 									
Место рождения:																														
Паспорт: 																														
	серия 		номер 	выдан		Код подразделения	
Кем выдан:		
		
Адрес прописки:																														
	индекс		область, район, город и т.п.	
																														
	улица	
																														
	дом		корпус		квартира		код города		номер телефона			
Адрес проживания:																														
	индекс		область, район, город и т.п.									
																														
	улица	
																														
	дом		корпус		квартира		код города		номер телефона			

Укажите адрес временной регистрации	
	1	0	1	0	0	0		М	О	С	К	В	А																	
	индекс		область, район, город и т.п.									
	М	Я	С	Н	И	Ц	К	А	Я																					
	улица	
	2	0													4	9	5				7	7	2	9	5	9	0			
	дом		корпус		квартира		код города		номер телефона			
Укажите дату начала и дату окончания временной регистрации:	

			/			/					г.				/			/					г.									
	Дата начала	Дата окончания										
											
2	Место работы:	Н	И	У		В	Ш	Э																									
	Наименование организации	
Должность																																
Служебный адрес	1	0	1	0	0	0		М	О	С	К	В	А																			
	индекс	 область, район, город и т.п.	
	М	Я	С	Н	И	Ц	К	А	Я																							
	улица	
	2	0																														
	дом	 корпус	офис	
	4	9	5												7	7	2	9	5	9	0											
	код города	номер факса	служебный телефон	
																																
	моб. телефон	
Кодовое слово																																
e-mail																																
ИНН:																																
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования:	
																																
Информация о доходе	
Основная зарплата (после уплаты налогов)							  рублей	
Иные существенные условия выпуска карты и предоставления кредитного лимита	
Клиентскую выписку по Счету и сведения о задолженности по Овердрафту прошу передавать мне ежемесячно следующим способом:	
□ по факсу																	       □ посредством системы «Телебанк»	
	Код города, номер факса	
□ по электронной почте																																
□ через сотрудника Банка в офисе (лично)	
Заполнив и подписав настоящую Анкету-заявление, я понимаю и соглашаюсь с тем, что:
1.	Информация, изложенная мной в настоящей Анкете-заявлении и предоставленная Банку, является полной, точной и достоверной во всех отношениях.
2.	Настоящая Анкета-Заявление вместе с Правилами и Распиской в получении Карты представляют собой Договор о предоставлении и использовании банковских Карт ВТБ 24 (ЗАО) с разрешенным Овердрафтом (далее – Договор) между мной и Банком, который может быть заключен не иначе как при условии согласования его сторонами всех существенных условий.
3.	Я ознакомлен и согласен со всеми условиями Договора. В случае выпуска и получения Карты обязуюсь неукоснительно соблюдать условия названного Договора.
4.	Я обязуюсь незамедлительно уведомлять Банк о любых изменениях в информации, предоставленной мною в Банк.
5.	Права требования по Договору и любая связанная с ним информация могут быть переданы (уступлены) Банком третьему лицу в соответствии с законодательством Российской Федерации без получения моего одобрения на совершение данной передачи (уступки). Я буду обязан исполнять свои обязательства перед новым кредитором после уведомления о состоявшемся переходе прав.
6.	Банк имеет право производить проверку любой информации, предоставленной мной в настоящей Анкете-Заявлении, а также в связи с Договором, и я уполномочиваю Банк проводить любые требуемые, по мнению Банка, проверки (в частности, связываться в любой момент времени с моим работодателем для проверки и получения любой необходимой информации).
7.	Я □ выражаю
□ не выражаю свое согласие на предоставление Банком в целях формирования моей кредитной истории всех необходимых сведений обо мне, о моих обязательствах по настоящей Анкете-Заявлению и иной информации, предусмотренной Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях», в одно или несколько бюро кредитных историй в порядке, предусмотренном указанным Федеральным законом. Право выбора бюро кредитных историй предоставляется мною Банку по его усмотрению и дополнительного согласования со мной не требует. Выражаю свое согласиепредоставлять Банку право обращаться в одно или несколько бюро кредитных историй для проверки сведений, указанных в настоящей Анкете-Заявлении и получения информации обо мне. Согласие предоставляется на весь срок моей жизни.	
Код субъекта кредитной истории																													
(Указать свой код, сформированный посредством комбинации букв русского алфавита и цифр либо букв латинского алфавита и цифр. Код должен включать не менее 4 знаков, но не более 15 знаков в соответствии с пунктом 2.13 Указания Банка России от 31.08.2005 
№ 1610-У «О порядке направления запросов и получения информации из Центрального каталога кредитных историй субъектом кредитной истории и пользователем кредитной истории посредством обращения в представительство Банка России в сети Интернет».)
8.	Я выражаю свое согласие на осуществление Банком обработки (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение), в том числе автоматизированной, моих персональных данных, указанных в настоящей Анкете-Заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Указанные мной персональные данные предоставляются в целях получения и дальнейшего использования Карты, упомянутой в п. 1 данной Анкеты, а также в целях информирования меня о других Продуктах и услугах Банка. Согласие предоставляется на весь срок моей жизни.
9.	Банк имеет право без объяснения причины отказаться от заключения Договора. В случае принятия такого решения Банк не обязан возвращать мне настоящую Анкету-Заявление. 
10.	Подтверждаю, что получаемый мною кредит в Банке ВТБ 24 (закрытое акционерное общество) не будет использован на погашение (прямо или косвенно) обязательств других заемщиков перед Банком ВТБ 24 (закрытое акционерное общество).
11.	Я выражаю свое согласие на предоставление Банком страховой компании (страховщику) всех необходимых сведений обо мне, о моих обязательствах, выпущенных на мое имя Картах, указанных в пункте 1 настоящей Анкете-Заявления, и открытых мне счетах для совершения операций с ними в целях страхования не противоречащих законодательству Российской Федерации имущественных интересов Банка, связанных с возможными убытками в процессе выдачи им Карт, указанных в пункте 1 настоящей Анкеты-Заявления, а также совершения операций с использованием указанных Карт, а равно в целях страхования интересов Банка, связанных с риском его убытков в результате неисполнения (ненадлежащего исполнения) договорных обязательств мной. Согласие предоставляется на весь срок моей жизни. Право выбора страховой компании (страховщика) предоставляется мной Банку по его усмотрению и дополнительного согласования со мной не требует. 
12.	Указанные в пунктах 7, 8, 11 настоящей Анкеты-заявления согласия могут быть отозваны только при одновременном соблюдении мной следующих условий:
•	полного погашения мной всех видов задолженности перед Банком по Договору, составной частью которого является настоящая Анкета-заявление;
•	предоставления в Банк заявления о расторжении Договора, составной частью которого является настоящая Анкета-заявление, в простой письменной форме, содержащего номер основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе и мою собственноручную подпись.
13.	Настоящим доверяю получать и передавать в ВТБ 24 (ЗАО) заявления, собственноручно мною подписанные, на открытие карточных счетов и предоставление банковских карт, получать в ВТБ 24 (ЗАО) информацию о номерах банковских карт, банковские карты, ПИН-конверты к банковским картам, а также иные документы, предусмотренные Правилами обслуживания и пользования банковскими картами ВТБ 24 (ЗАО), для последующей передачи мне сотрудником, назначенным приказом по Предприятию, с которым мной заключен трудовой договор.
	
Полностью
Фамилия, имя, отчество		
																																
Подпись заявителя	SIGN HERE. DELETE TEXT BEFORE PRINTING	Дата			/			/					г.	
Служебная информация (заполняется Банком)
Данная подпись в целях совершения операций с использованием банковской карты является образцом
собственноручной подписи клиента	

	Ф.И.О. клиента полностью	
в соответствии с Договором, который составлен в моем присутствии, Личность клиента, подписавшего Анкету-Заявление, установлена.	

	Ф.И.О. ответственного сотрудника Банка, заверяющего подпись	
		
Подпись 	_______________________________________	Дата			/			/					г.	
														
Код подразделения/ДО/филиала:																												
Код дополнительный																												

		
	Ф.И.О. ответственного сотрудника Банка, принявшего Анкету-Заявление	
		
Подпись 	_______________________________________	Дата			/			/					г.